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ラインであれば施術が終わり次第すぐに返信いたします。ご利用ください。

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フォームからご予約をいただいた後、別途ご予約完了のメールをお送りします。

[電話]03-6715-5774
[電話受付時間]13:00~21:00
[定休日]火曜・祝日

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第1希望時間

例)13:00

第2希望日
第2希望時間
第3希望日
第3希望時間
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医療機関を受診している方は下記もご記入ください。
該当する項目があれば、チェックください。
受診した医療機関
 

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もしこちらが届かなかった場合はメールアドレスが間違っている可能性があるためお電話にてお問い合わせください。

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  3. 個人情報を利用する際は、利用目的の範囲内で適切に行い、法令で認められている場合を除いて、ご本人の同意を取らないで第三者に提供するようなことはいたしません。
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